Kašeľ

Kašeľ je komplikovaný prirodzený reflexný obranný mechanizmus, pri ktorom sa telo snaží očistiť pľúca a dýchacie cesty.

Povrch dýchacích ciest pokrýva vrstva hlienu, ktorá zachytáva cudzie častice (prach, peľ, choroboplodné zárodky, cigaretový dym a i.). Pomocou riasiniek (cílií), teda buniek pokrytých štetinkami, sa tento hlien neustále pohybuje ako smerom k hrtanu a teda von z dýchacích ciest. Dráždenie nervových zakončení blúdivého nervu, nachádzajúcich sa v dýchacích cestách (hlavne v zadných častiach hrtanu, priedušnice a priedušiek) sa prenesie do centra kašľa, z ktorého vychádza impulz na uzavretie hlasivkovej štrbiny a stiahnutie brušného a hrudníkového svalstva, svalov tváre a hrtanu. Cez otvorený hrtan tak prúd vzduchu s rýchlosťou 250-900 km/h odstráni z tela prach, hlieny a ostatné nečistoty. Táto rýchlosť presahuje aj rýchlosť najsilnejšieho orkánu, a preto každý vie, ako je nadmerný kašeľ nepríjemný.

Príčiny a druhy kašľa

Kašeľ nie je ochorenie! Je však pomerne častým symptómom, ktorého príčinou je buď dráždenie (najmä dolných) dýchacích ciest alebo príčiny ležia mimo dýchacích ciest.

infekcie dýchacích ciest

V prvom prípade je kašeľ najčastejšie spôsobený infekciou dýchacích ciest. Za normálnych okolností riasinkový epitel, ktorý pokrýva dolné dýchacie cesty, svojimi štetinkami  vytláča prirodzene vytváraný hlien, a s ním aj drobné nečistoty a choroboplodné zárodky smerom von. Pri infekčných zápaloch dochádza k zvýšenej tvorbe (často veľmi hustých) hlienov, ktorých sa už organizmus nevie zbaviť – a vzniká kašeľ. Medzi najfrekventovanejšie infekcie dolných dýchacích ciest patria najmä akútne i chronické tracheitídy a bronchitídy (zápaly priedušnice a priedušiek) rôzneho, najmä vírusového a bakteriálneho pôvodu. Samozrejme, pri nedostatočnej liečbe zápal môže postupovať a prejsť až do zápalu pľúc a pohrudnice.

Kašeľ však môže sprevádzať i zápaly horných dýchacích ciest, najmä akútne či chronické bakteriálne faryngitídy a laryngitídy (zápaly hltanu a hrtanu) či vírusovú nádchu, kde je dráždenie na kašeľ vyvolávané stekaním hlienu do dolných dýchacích ciest. Kašeľ môže sprevádzať tiež iné, závažnejšie infekčné ochorenia, akými sú čierny kašeľ, tuberkulózu pľúc, invazívnu aspergilózu či osýpky.

zapadnutie cudzieho telesa

Kašeľ samozrejme ako obranný reflex sprevádza aj akékoľvek zapadnutie cudzieho telesa do dolných dýchacích ciest (časté najmä u detí a osôb pod vplyvom alkoholu). Na podobnom základe prebieha i aspiračná pneumónia a pneumonitída, kedy dochádza k podráždeniu alebo poškodeniu dolných dýchacích ciest vdýchnutím potravy, tekutiny z úst  a hltanu, alebo obsahu žalúdka.

alergie a astma

Ďalšou príčinou kašľa môže byť zúženie lumenu priedušnice a priedušiek, teda „kanálu“, ktorým prúdi vzduch do a z pľúc. Sem môžeme zaradiť kašeľ na podstate bronchiálnej astmy, závažného chronického ochorenia dnes prevažne alergického pôvodu, alergických pneumonitíd vyvolaných vdychovaním organických prachov, ktoré u citlivého jedinca spúšťajú alergickú reakciu, chronických bronchitíd a chronickej obštrukčnej choroby pľúc, ktoré až s 90% súvisia s fajčením.

Veľmi vážnou príčinou kašľa bývajú aj onkologické ochorenia, teda tumory pľúc či iných častí dýchacieho traktu.

iné ochorenia

Medzi príčiny kašľa ležiace mimo dýchacích ciest môžeme zahrnúť viaceré, často závažné ochorenia, akými sú napr. cystická fibróza alebo sarkoidóza. Kašeľ môže takisto vyvolávať aj zvýšený tlak na dýchacie cesty z ich okolia, napríklad pri zväčšených lymfatických uzlinách (časté pri Hodgkinovej chorobe), aneuryzmách (vydutinách) oblúka aorty alebo rôznych cystách v okolí dýchacích ciest.

Nesmieme zabúdať ani na ochorenia srdca, ktoré  rôznym spôsobom môžu viesť ku kašľu. Ak srdce prestáva plniť funkciu pumpy, v pľúcach sa hromadí tekutina, čo vyvoláva dráždenie kašeľ. Tak je tomu v prípade srdcovej nedostatočnosti alebo mitrálnej stenózy. Pri ischemickej chorobe srdca je typický najmä nočný kašeľ, typický je tlak na prsiach a krátke opakované pokašliavanie.

Kašeľ zapríčinený refluxnou chorobou žalúdka je pomerne častým dôvodom chronického kašľa. Návrat potravy zo žalúdka do pažeráka dráždi nervové zakončenia, ktoré sú spoločné pre pažerák a priedušnicu. Je zaujímavé, že až 2/3 pacientov nemusia mať typické prejavy ( nafukovanie, pálenie záhy, regurgitácia), chronický kašeľ je často jediný príznak ochorenia.

Psychogénny kašeľ

Termín psychogénny kašeľ hovorí o kašli na psychosomatickom základe. Typický je výskyt u žien, nevyskytuje sa v nočných hodinách.

Iatrogénny kašeľ

Je vyprovokovaný nežiaducimi účinkami niektorých liekov. U pacientov (5–15 %) liečených inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE-I, napr. trandolapril, …) vzniká kašeľ, ktorý je spôsobený  nahromadením látky zvanej bradykinín v dýchacích cestách. Bradykinín vyvoláva zápalovú reakciu, zvyšuje tvorbu hlienu a priamo pôsobí na hladký sval priedušnice a priedušiek, čím vyvoláva kašeľ. Aj neselektívne betablokátory (trimepranol, propranolol) môžu vplyvom priamo na hladkú svalovinu priedušnice a priedušiek vyprovokovať kašeľ, dnes sa však v klinickej praxi už nepoužívajú.

Z pohľadu diagnostiky je zaujímavým fakt, že až 90 % pacientov má 2 príčiny a až 40 % pacientov má 3 a viac príčin kašľa.

Podľa dĺžky trvania môže byť kašeľ akútny, subakútny alebo chronický.

Akútny kašeľ

Ustúpi do 3 týždňov spontánne alebo po liečbe. Je vyvolaný väčšinou vírusovou alebo bakteriálnou infekciou, jeho príčinou však môže byť aj zhoršenie chronického respiračného ochorenia (bronchiálnej astmy alebo CHOCHP), zápal pľúc, vdýchnutie cudzieho telesa, príp. ochorenie srdca (zlyhanie ľavej srdcovej komory).

Subakútny kašeľ

Vyvolávajú zväčša nebakteriálne patogény (mykoplazmy, chlamýdie), takýto kašeľ trvá nezriedka aj niekoľko týždňov. V diferenciálnej diagnostike je potrebné zvážiť aj divý kašeľ a postinfekčný kašeľ.

Chronický kašeľ

Ak kašeľ trvá viac ako 8 týždňov, hovoríme o chronickom kašli. Je najčastejšie spôsobený astmou, chronickou bronchitídou, refluxnou chorobou žalúdka a syndrómom kašľa horných dýchacích ciest (syndróm postnazálneho zatekania). V diagnostike je treba tiež zvážiť úlohu fajčenia a užívanie niektorých liekov (ACE-I).

Podľa tvorby hlienu rozlišujeme suchý a produktívny kašeľ.

Produktívny kašeľ

Produktívny kašeľ je vlhký, charakterizovaný vykašliavaním hlienov (spúta) rôzneho množstva a zloženia. Pôvod spúta nemusí byť vždy v dolných dýchacích cestách, môže ísť aj o vykašliavanie hlienu zatekajúci pri zápale nosohltana či prínosových dutín. Hlieny môžu byť čisté, viskózne, biele a spenené, zelené alebo žlté, krvavo sfarbené (práve ich zloženie je z pohľadu diagnostiky veľmi dôležité).

Suchý, dráždivý kašeľ

Bez vykašliavania je zapríčinený obnažením a následným dráždením nervových zakončení v dýchacích cestách. Často sa objavuje v noci a v ranných hodinách a znižuje kvalitu spánku, častý je u detí. Typický je pre pacientov s bronchiálnou astmou, s refluxnou chorobou či zápalom pohrudnice. Sprevádza tiež prvé dni infekčných zápalov dýchacích ciest, kedy sa spútum netvorí vôbec alebo len vo veľmi malom množstve. Suchý kašeľ často sprevádza bolesť za hrudnou kosťou

Komplikácie kašľa

Kašeľ zvyšuje tlak na srdcové predsiene a žily, ktorými sa vracia krv z tela do srdca a tak zhoršuje funkčnosť srdca. U chorých so zlyhávajúcim srdcom môže kašeľ spôsobiť jeho úplné zlyhanie. Náhle zmeny tlaku vedú k rýchlejšiemu prúdeniu krvi k srdcu, rastie riziko odtrhnutia trombu a vzniku embólie.

Pri kašli stúpa tiež tlaku krvi v mozgu, hrozí prasknutie stien mozgových ciev alebo aorty, zvyšuje sa nebezpečenstvo krvácania. Toto riziko samozrejme rastie s vekom, kedy bývajú steny ciev stvrdnuté, sklerotické.

Výrazné zvýšenie tlaku v pľúcach pri kašli zvyšuje riziko rozdutia (emfyzému) pľúc, výnimočne môže spôsobiť až spontánny pneumotorax (spľasnutie pľúc vniknutím vzduchu do hrudníka, do priestoru medzi popľúcnicou a pohrudnicou).

Samozrejmou komplikáciou najmä chronického kašľa sú bolesti svalstva hrudníka a brucha, časté sú tiež bolesti hlavy, môže dôjsť aj k inkontinencii, teda samovoľnému úniku moču.

Prevencia a liečba kašľa

prevencia

Typická prevencia kašľa vlastne neexistuje, môžeme však účinne obmedzovať príčiny, ktoré najčastejšie vedú k ochoreniam spojeným s kašľom. Tu je dôležitá aj taká drobnosť ako dýchanie nosom. Je to potrebné nielen kvôli ohriatiu a zvlhčeniu vdychovaného vzduchu, ale nos je aj prvý filter zachytávajúci prípadnú infekciu. Snažme sa preto udržať si kondíciu, aby sme nemuseli dýchať ústami aj pri každodenných krátkodobých záťažiach.

Keďže najčastejšou príčinou kašľa sú infekcie dýchacích ciest, cieľom preventívnych opatrení je posilnenie imunitného systému. Z liekovej imunoterapie prichádza do úvahy podávanie prípravkov z baktérií, akými sú bakteriálne lyzáty alebo ribozomovo-proteoglykanové prípravky, do úvahy prichádza tiež stimulácia imunity inozín acedoben dimepranolom, extraktom z leukocytov periférnej krvi alebo makromolekulovým azoximér bromidom. Použitie týchto prípravkov je však výlučne v kompetencii lekára.

K imunostimulácii je možné využiť aj voľnopredajné prípravky s obsahom rastlinných výťažkov. Klinická prax potvrdila v prevencii a liečbe kašľa oprávnenosť používania prípravkov s obsahom výťažkov z pelargónií (Pelargonium sidoides). O opodstatnenosti používania tradičných výťažkov echinacei purpurovej (Echinacea purpurea), ktoré majú stimulovať nešpecifický imunitný systém, sa stále polemizuje. Literatúra uvádza aj viacero iných rastlinných prípravkov, napríklad s obsahom pupalky dvojročnej (Oenothera biennis) alebo pomerne exoticej právenky latnatej (Andrographis paniculata), aj napriek pozitívnym referenciám podobne ako v prípade echinacei stále prebieha odborná diskusia o ich význame v liečbe kašľa.

Opodstatnené sa zdá byť aj podávanie vitamínov C a D, napriek ich dokázanej úlohe v modulácii imunitnej odpovede však ich účinok v konkrétnych prípadoch závisí od mnohých faktorov. Samozrejmosťou je takisto celková úprava životosprávy, vyvážená strava, pitný režim, dostatok pohybu, spánku a zdravý životný štýl, ktoré pomáhajú udržiavať dobre fungujúci imunitný systém. Dôležitou „samozrejmosťou“ je nefajčiť, či už aktívne alebo pasívne. Na pasívne fajčenie sa často zabúda, pričom vystavené sú mu aj deti.

farmakologická liečba

Prostriedky na liečbu kašľa z lekárne sa delia na tie, ktoré kašeľ tlmia – antitusiká a tie, ktoré podporujú odkašľanie – expektoranciá a mukolytiká.

Antitusiká

Sú lieky tlmiace kašeľ. Používajú sa pri suchom, dráždivom kašli, kedy vykašliavanie neprináša úľavu, kašeľ pacienta vyčerpáva a ruší ho v spánku. Zvyčajne sa podávajú na akútny kašeľ v úvodných dňoch infekčného ochorenia, tiež na subchronický (najmä poinfekčný) a chronický kašeľ. Treba pamätať na to, že ich podávanie vedie k poklesu vykašliavania hlienu, preto ich dlhodobejšie používanie pri infekčných ochoreniach alebo ochoreniach spojených so zvýšenou tvorbou hlienov nie je účelné.

Rozdeľujeme ich na:

• antitusiká kodeínového typu, ktoré znižujú dráždivosť centra pre kašeľ v predĺženej mieche. Ich výhodou je, že pôsobia aj proti bolesti, nevýhodou euforizujúci účinok a riziko vzniku liekovej závislosti. Z prípadných nežiaducich účinkov treba spomenúť útlm dychového centra (spomalenie až zástava dýchania), zápchu, bolesti hlavy a miernu ospalosť, ktorá sa môže zvýšiť pri podávaní iných tlmivo pôsobiacich liekov. Ich indikácia je výlučne v rukách lekára, v nižších dávkach sú niektoré účinné látky dostupné aj vo voľnopredajných prípravkoch, napr. kodeín a dextrometorfán, vzhľadom na závažnosť uvedených nežiaducich účinkov by liečba nemala byť dlhodobá). Nemali by sa podávať u pacientov s astmou a len veľmi opatrne u pacientov s bronchitídou, emfyzémom alebo chronickým kašľom.
• antitusiká nekodeínového typu pôsobia podobným spôsobom, výhodou je neprítomnosť rizika závislosti. Patrí sem:
  • butamirát – má aj mierny anticholinergný a bronchospazmolytický účinok, čím rozširuje dolné dýchacie cesty a zlepšuje pľúcne funkcie
  • oxeladín, pentoxyverín

Expektoranciá

Expektoranciá sú rozmanitá skupina liekov, ktoré znižujú hustotu hlienu alebo zvyšujú tvorbu riedkeho hlienu a uľahčujú jeho vykašliavanie z dýchacích orgánov.

Je nutné mať na zreteli, že súčasné podávanie expektorancií a antitusík nemá racionálne opodstatnenie a môže spôsobiť zvýšenie množstva hlienu v dolných dýchacích cestách s rizikom superinfekcie.

Patrí sem:

• bromhexín – sa v praxi používa už viac ako 50 rokov, je syntetický derivát rastlinného alkaloidu vasicínu. Zvyšuje množstvo riedkeho bronchiálneho sekrétu a aktivuje riasinkový epitel, čím podporuje vykašliavanie. Pri jeho používaní bývajú zvýšené koncentrácie niektorých antibiotík v hliene, čo môže mať priaznivý vplyv na účinnosť antibiotickej liečby. Dlhodobejšie užívanie bromhexínu môže lokálnym dráždením sliznice žalúdka viesť až k rozvoju vredovej choroby.
• ambroxol – účinný metabolit bromhexínu, má teda veľmi podobný mechanizmus účinku a vzhľadom na menší výskyt nežiaducich účinkov. Niektoré ďalšie zaujímavé účinky (napr. antioxidačný) sa zdá byť výhodnejší ako bromhexín.
• N-acetylcysteín – mierne zvyšuje tvorbu hlienu a chemicky znižuje jeho hustotu. Má aj antioxidačnú aktivitu a podporuje niektoré imunitné mechanizmy. Osvedčil sa najmä v liečbe kašľa sprevádzajúceho chronickú bronchitídu.
• guajfenezín – expektorans s mierne tlmivým, svalovo-relaxačným a upokojujúcim účinkom.
• erdosteín – okrem mukolytických vlastností má aj antioxidačný a mierny protizápalový účinok, jeho výdaj je viazaný na lekársky predpis.

Ak je kašeľ sprevádzaný sťaženým dýchaním a u pacientov s astmou používame bronchodilatanciá. Ide o látky, ktoré rozširujú stiahnuté svaly priedušnice a priedušiek a tak zmierňujú akútne záchvaty kašľa. Ich účinok je spravidla krátkodobý, podávajú sa preto i viackrát denne.

Ako podporná terapia sa osvedčilo podávanie vápnika, minerálneho prvku zohrávajúceho dôležitú úlohu v celom rade systémov, vrátane správnej činnosti riasinkového epitelu dýchacích ciest a hladkej svaloviny priedušnice a priedušiek.

prírodná liečba

V liečbe produktívneho kašľa sa osvedčili rastliny s obsahom saponínov, ktoré reflexne zvyšujú sekréciu hlienov v horných dýchacích cestách a znižujú povrchové napätie hlienov (zo sapo – lat.  mydlo), čím uľahčujú vykašliavanie. Patrí sem prvosienka jarná (Primula veris), divozel veľkokvetý (Verbascum densiflorum), sladovka hladkoplodá (Glycyrrhiza glabra) a brečtan plazivý (Hedera helix, tu pozor na samozber, plody brečtanu – tmavé bobule sú jedovaté, spôsobujú zvracanie).

Rastliny s obsahom silíc vyvolávajú výdatnejšiu tvorbu hlienu a zrýchľujú pohyb riasiniek, patrí sem materina dúška obyčajná (Thymus serpyllum), dúška tymianová (Thymus vulgaris), mäta pieporná (Mentha piperita) či bedrovník anízový (Pimpinella anisum).

Na liečbu suchého kašľa sa používajú najmä rastliny s obsahom slizov, ktoré zvlhčujú sliznicu dýchacích ciest a tým znižujú dráždivosť na kašeľ. Zaraďujeme sem skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata), podbeľ liečivý (Tussilago farfara), ibiš lekársky (Althaea officinalis) či slez (Malva sp.)

Dostupné sú v rôznych formách, aj z pohľadu pitného režimu odporúčame piť čaje, jedna čajová lyžička na 250ml vody, piť minimálne dvakrát, optimálne  trikrát denne. Vhodné sú samozrejme aj široko dostupné kombinácie týchto čajovín.

Veľmi rozšírené je používanie cesnaku a cibule, najmä vo forme sirupov pripravovaných s citrusovými plodmi. Napriek obsahu širokej škály vitamínov a pripisovaným antibakteriálnym a antioxidačným účinkom sa účinok na kašeľ nepotvrdil.

Naopak, viaceré štúdie odporúčajú používanie medu, v kombinácii s citrónom, zaujímavé je kombinácia medu s kávou (racionálna vzhľadom na obsah kávových metylxantínov s priaznivým účinkom na rozšírenie dolných dýchacích ciest). Pochopiteľne odporúčame nepodávať deťom, nielen kvôli káve, ale i medu, ktorý patrí medzi silné alergény.

Med s kávou:

500 g medu + 70 g instantnej kávy +1 lyžičku zmesi na 250ml horúcej vody a piť 3xdenne.

nefarmakologická liečba

Základom sú opatrenia zahŕňajúce pokoj na lôžku, dostatočný prísun tekutín (ideálne čajov) a úplné vylúčenie fajčenia. Pomáha aj zvlhčovanie vzduchu mokrými uterákmi, alebo odparovačmi, do ktorých pridáme pár kvapiek eukalyptového oleja, alebo jedľovej silice. Podobný aromaterapeutický efekt majú aj prsné balzamy, ktoré môžeme natierať na prednú a zadnú časť trupu pacienta. Tu platí, že menej je niekedy viac, lebo intenzívna vôňa môže kašeľ priamo vyvolať.

Všetky vyššie spomínané postupy môžeme aj kombinovať, musíme však postupovať racionálne a byť trpezliví, účinok hodnotiť minimálne po 3-5 dňoch poctivej liečby. Žiadny z receptov nie je zázračný a preto si treba dopriať aj oddych a dostatok spánku na podporu liečby nášho organizmu. Osobitne to podčiarkujem v dnešnej rýchlej dobe. Ak sa stav po 5 až 7 dňoch samoliečby nezlepší, treba vyhľadať pomoc lekára, najmä ak sa kašeľ zhoršuje, pridruží sa teplota, vykašliavame nie biele a sklovité hlieny, ale žlté až hnedé, alebo dokonca s prímesou krvi. Rovnako treba čo najskôr konzultovať lekára v prípade kašľa u tehotných žien a detí do 1 roka. U najmenších detí treba myslieť aj na možnosť kašľa z dôvodu vdýchnutia cudzieho telesa.

Zvláštne situácie

liečba kašľa u detí

U detí je častou príčinou kašľa nádcha resp. zápal v horných dýchacích cestách, kedy hlieny stekajú do dolných dýchacích ciest a vyvolávajú kašeľ. Je preto vhodné pred zahájením podávania liekov proti kašľu zvážiť podávanie prípravkov na spriechodnenie nosa napr. s obsahom morskej vody.

Častou príčinou akútneho kašľa u detí je aj vdýchnutie (aspirácia) cudzieho telesa. Túto príčinu je potrebné zvážiť aj pri chronickom kašli, jeho najčastejšou príčinou u detí sú však refluxná choroba a astma.

V liečbe kašľa u detí volíme vhodné liekové formy prípravkov, teda najmä sirupy a kvapky. U detí nepoužívame antitusiká kodeínového typu,  na tlmenie kašľa sa osvedčil butamirát, na uľahčenie vykašliavania najmä prípravky s obsahom ambroxolu (niekedy vhodné podávať inhalačne), N-acetylcysteínu (okrem detí do 1r), neodporúča sa guajfenezín.

Z prírodných prípravkov odporúčame rastlinné sirupy napr. z brečtanu, prípravky s medom by sa mali podávať opatrne vzhľadom na riziko alergií. Obľúbeným tradičným liekom je šálka vlažného mlieka s lyžičkou medu 2 až 3x denne.

liečba kašľa u budúcich mamičiek

Samotný kašeľ nie je pre plod rizikový, dlhotrvajúci kašeľ môže budúce mamičky celkovo vyčerpať.

Na liečbu suchého kašľa sa ako vhodný javí dextrometorfán, viaceré štúdie ukazujú na jeho bezpečnosť v gravidite. V druhom a treťom trimestri je možné podávať aj prípravky s obsahom butamirátu. Pozor na obsah alkoholu v niektorých prípravkoch.

Pri produktívnom kašli sa v druhom a treťom trimestri môžu používať prípravky s obsahom guajfenezínu prípadne ambroxolu, bezpečné sa zdá byť aj podávanie N-acetylcysteínu.

Do úvahy pripadá aj použitie homeopatických prípravkov a fytoterapie, najmä s obsahom výťažkov zo skorocelu.